Wachttijden Aanmelden Contact

Aanmelden voor volwassen (24 jaar en ouder)

Vragen of hulp nodig?

Heb je vragen of loop je tegen problemen aan bij het invullen van het formulier? Neem gerust contact met ons op, we helpen je graag!

Informatie over aanmelden

Persoonsgegevens 1/7

Persoonsgegevens

Wanneer je wilt aanmelden voor Engelstalige behandeling, is dit alleen mogelijk voor Mono-ggz (basis). Vul dit formulier in of gebruik het formulier International via deze link.

Wil je aanmelden voor een eetstoornis of voor psychodiagnostisch onderzoek (ADHD of ASS)?: *

Nee, dan kun je de aanmelding invullen

Ja, dan is er helaas geen aanmelding mogelijk (lees de info via het rode bolletje)

Afhankelijk van je hulpvraag kom je mogelijk in aanmerking voor een volledig online behandeling. Sta je hiervoor open?: *

Ja

Nee

Misschien

Naam voluit (achternaam, voornamen): *

Naam voluit (achternaam, voornamen): *

Geboortenaam (indien van toepassing):

Geboortenaam (indien van toepassing):

Roepnaam:

Roepnaam:

Geslacht: *

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum: *

Geboortedatum: *

Adres: Straatnaam + huisnummer: *

Adres: Straatnaam + huisnummer: *

Postcode: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Woonplaats: *

(Mobiel) telefoonnummer: *

(Mobiel) telefoonnummer: *

E-mailadres. Let op: hierop ontvang je de bevestiging van aanmelding en de uitnodiging voor het cliëntportaal: *

E-mailadres. Let op: hierop ontvang je de bevestiging van aanmelding en de uitnodiging voor het cliëntportaal: *

Burgerservicenummer (BSN): *

Burgerservicenummer (BSN): *

Legitimatietype: *

Paspoort

Rijbewijs

ID

Documentnummer: *

Documentnummer: *

Geboorteland: *

Geboorteland: *

Gezinssamenstelling: *

Alleenstaand, zonder kinderen

Alleenstaand, met kinderen

Met partner, zonder kinderen

Met partner, met kinderen

Anders

Wanneer je 'anders' hebt ingevuld bij de vraag over je gezinssamenstelling, vul hieronder de toelichting in.:

Wanneer je 'anders' hebt ingevuld bij de vraag over je gezinssamenstelling, vul hieronder de toelichting in.:

Bestaan er problemen bij of tussen gezinsleden?:

Nee, behalve mijn eigen klachten

Ja, hiervoor is hulpverlening betrokken

Ja, er is (nog) geen hulpverlening betrokken

Is een van jouw gezinsleden ook in behandeling bij Apanta?:

Nee

Ja, een broer of zus

Ja, een van mijn ouders

Ja, een kind

Anders

Wanneer je 'anders' hebt ingevuld over behandeling van jouw gezinsleden bij Apanta, vul hieronder de toelichting in.:

Wanneer je 'anders' hebt ingevuld over behandeling van jouw gezinsleden bij Apanta, vul hieronder de toelichting in.:

Door wie ben je verwezen?:

Mijn huisarts

Een bedrijfsarts van het Maxima Medisch Centrum

Een andere medisch specialist

Naam huisarts: *

Naam huisarts: *

Adres huisarts, inclusief postcode en plaats: *

Adres huisarts, inclusief postcode en plaats: *

Telefoonnummer huisarts: *

Telefoonnummer huisarts: *

Heb je een verwijsbrief?: *

Ja

Nee

Let op:

De wachttijd gaat in op het moment dat je aanmelding én de verwijzing door ons ontvangen zijn.

Zorgverzekeraar:: *

Zorgverzekeraar:: *

Polisnummer: *

Polisnummer: *

Wat is je hoogst genoten opleiding?: *

Basisschool

VMBO

HAVO of VWO

MBO

HBO of WO

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Privacy Policy van Google en de Algemene voorwaarden zijn van toepassing.

Apanta-ggz

Apanta gelooft in het zelfherstellend vermogen van de mens en is een authentieke en gelijkwaardige partner in het proces naar herstel.

Zorg met aandacht

Volg ons op LinkedIn

Kind en Jeugd
Jongvolwassenen
Volwassenen
Verwijzers
Werken bij Apanta
Contact
Kwaliteit
Apanta-academy

Apanta-ggz

info@apanta-ggz.nl

Apanta-academy

info@apanta-academy.nl

Postadres

De Plank 101

5504 EE Veldhoven

Locatie Veldhoven

De Plank 101

5504 EE Veldhoven

Locatie Eindhoven

Professor Dr. Dorgelolaan 40

5613 AM Eindhoven

Apanta 2024 -

Privacystatement Cookies Algemene voorwaarden

Website ontwikkeld door Softmedia