Wachttijden Aanmelden Contact

Aanmelden voor jongeren van 18 t/m 23 jaar

Vragen of hulp nodig?

Heb je vragen of loop je tegen problemen aan bij het invullen van het formulier? Neem gerust contact met ons op, we helpen je graag!

Wanneer je wilt aanmelden voor Engelstalige behandeling kun je dit formulier niet gebruiken.
Je vult dan het aanmeldformulier International in via deze link.

Persoonsgegevens 1/7

Persoonsgegevens

Wil je aanmelden voor behandeling van een eetstoornis?: *

Nee, dan kun je de aanmelding invullen

Ja, dan is er helaas geen aanmelding mogelijk (lees de info via het rode bolletje)

Afhankelijk van je hulpvraag kom je mogelijk in aanmerking voor een volledig online behandeling. Sta je hiervoor open?: *

Ja

Nee

Misschien

Ingevuld door (voornaam, achternaam): *

Ingevuld door (voornaam, achternaam): *

Wat is je relatie tot diegene die je aanmeldt?: *

Wat is je relatie tot diegene die je aanmeldt?: *

Naam voluit (achternaam, voornamen): *

Naam voluit (achternaam, voornamen): *

Geslacht: *

Man

Vrouw

Anders

Geboortedatum (xx-xx-xxxx): *

Geboortedatum (xx-xx-xxxx): *

Adres: Straatnaam + huisnummer: *

Adres: Straatnaam + huisnummer: *

Postcode: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Woonplaats: *

(Mobiel) telefoonnummer: *

(Mobiel) telefoonnummer: *

E-mailadres: *

E-mailadres: *

Let op:

Op dit emailadres ontvang je ook de uitnodiging voor het cliëntportaal: je persoonlijke online omgeving waar je je behandeldocumenten en afspraken kunt inzien.

Burgerservicenummer (BSN): *

Burgerservicenummer (BSN): *

Legitimatietype: *

Paspoort

Rijbewijs

ID

Vreemdelingendocument

Buitenlands ID document (vul vraag hieronder in)

Uit welk land is het ID document afkomstig (indien buitenlands)?:

Uit welk land is het ID document afkomstig (indien buitenlands)?:

Documentnummer legitimatie: *

Documentnummer legitimatie: *

Gezinssamenstelling: *

Alleenstaand, zonder kinderen

Alleenstaand, met kinderen

Met partner, zonder kinderen

Met partner, met kinderen

Anders

Bestaan er problemen bij of tussen gezinsleden?:

Nee, behalve mijn eigen klachten

Ja, hiervoor is hulpverlening betrokken

Ja, er is (nog) geen hulpverlening betrokken

Is een van jouw gezinsleden ook in behandeling bij Apanta?:

Nee

Ja, een broer of zus

Ja, een van mijn ouders

Ja, een kind

Anders

Naam huisarts: *

Naam huisarts: *

Plaats huisarts: *

Plaats huisarts: *

Telefoonnummer huisarts: *

Telefoonnummer huisarts: *

Heb je een verwijsbrief?: *

Ja

Nee

Let op:

de wachttijd gaat in op het moment dat de aanmelding én de verwijzing door ons ontvangen zijn:

Zorgverzekeraar: *

Zorgverzekeraar: *

Polisnummer: *

Polisnummer: *

Wat is je hoogst genoten opleiding? (bijvoorbeeld: basisschool, VMBO, MBO, HBO, WO): *

Wat is je hoogst genoten opleiding? (bijvoorbeeld: basisschool, VMBO, MBO, HBO, WO): *

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en de Privacy Policy van Google en de Algemene voorwaarden zijn van toepassing.

Apanta-ggz

Apanta gelooft in het zelfherstellend vermogen van de mens en is een authentieke en gelijkwaardige partner in het proces naar herstel.

Zorg met aandacht

Volg ons op LinkedIn

Kind en Jeugd
Jongvolwassenen
Volwassenen
Verwijzers
Werken bij Apanta
Contact
Kwaliteit
Apanta-academy

Apanta-ggz

info@apanta-ggz.nl

Apanta-academy

info@apanta-academy.nl

Postadres

De Plank 101

5504 EE Veldhoven

Locatie Veldhoven

De Plank 101

5504 EE Veldhoven

Locatie Eindhoven

Professor Dr. Dorgelolaan 40

5613 AM Eindhoven

Apanta 2025 -

Privacystatement Cookies Algemene voorwaarden

Website ontwikkeld door Softmedia